Planos coletivos: só um reajuste por ano

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Começam a valer hoje as novas regras para os planos de saúde coletivos propostas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) em 15 de julho deste ano. A partir de agora, os contratos de empresas e de associações só poderão ser reajustados uma vez por ano, como já ocorre com os clientes individuais. São cerca de 33 milhões de brasileiros - 14 milhões em São Paulo - que são cobertos por planos coletivos e serão beneficiados com as novas medidas. Segundo a ANS, o controle da periodicidade dos reajustes tem como objetivo evitar abusos das operadoras. Antes da regra, os aumentos poderiam ocorrer a qualquer momento ou conforme negociação entre empresa ou associação com o plano de saúde. Outra mudança é para funcionários recém-contratados, que ficam livres do período de carência se aderirem ao plano oferecido pela empresa em até 30 dias da data de sua efetivação. Os planos coletivos por adesão, que são oferecidos por associações de classe, também estão incluídos na regra de reajuste anual. Mas há normas mais rígidas para que entidades classistas passem a oferecê-los. De acordo com a ANS, só podem firmar contrato com a operadora as organizações que tenham “identidade de propósito”, como sindicatos, centrais sindicais, conselhos profissionais, por exemplo. Medicamentos Os clientes dos convênios podem passar a receber remédios das operadoras. A comissão de Defesa do Consumidor da Câmara dos Deputados aprovou na última semana que as empresas sejam obrigadas a cobrir custos de remédios de uso domiciliar. Também foi aprovado que as empresas apliquem reajuste igual para faixas de idade acima de 44 anos. COMO ERA: PLANOS EMPRESARIAIS Reajustes: ocorriam a qualquer tempo, conforme negociações entre a operadora e a empresa Carências: para mais de 50 funcionários não havia carências ou cobertura parcial para doenças preexistentes. Os prazos eram negociáveis, de até um ano Dependentes: contratos de planos não adequados às novas regras da ANS não poderiam receber novos beneficiários PLANOS DE ASSOCIAÇÕES Reajustes: ocorriam conforme a negociação entre a operadora de saúde a associação contratante Carência: podia haver carências por até um ano para planos com menos de 50 beneficiários e novos integrantes na adesão. Era permitida cobrança por cobertura parcial de doenças preexistentes Contratação: quaisquer associações, igrejas, clubes e outras entidades podiam contratar planos e oferecer a seus associados, sem garantia da maioria da massa da população delimitada COMO FICOU: PLANOS EMPRESARIAIS Reajustes: um por ano, sempre no aniversário do contrato entre empresa e operadora Carências: não têm carência ou cobertura parcial para doenças preexistentes empresas com mais de 30 funcionários, desde que o pedido seja feito até 30 dias do aniversário do contrato Dependentes: os contratos inadequados às regras da ANS não recebem novos beneficiários, exceto novo cônjuge e filho do titular PLANOS DE ASSOCIAÇÕES Reajustes: uma vez por ano, sempre no aniversário do contrato entre a empresa e a operadora Carências: não existe para associação com 30 ou mais integrantes e para quem entrar no plano até 30 dias após o contrato; mantida a cobrança por cobertura parcial de doenças preexistentes Contratação: apenas sindicatos, centrais e associações em que haja identificação entre a finalidade de associação e seus associados podem contratar.

 

Comissão aprova mudanças em regras dos planos de saúde

A Comissão de Defesa do Consumidor aprovou na quarta-feira substitutivo a 23 projetos de lei que estabelecem novas regras para os planos de saúde. O projeto mais antigo a tratar do assunto é o PL 29/07, do deputado Henrique Fontana (PT-RS), que altera a Lei (9656/89) que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde.). O texto aprovado prevê uma série de mudanças na legislação atual. Entre as novidades está a inclusão dos procedimentos preventivos no rol dos serviços a serem oferecidos pelos planos e seguros privados de saúde. Já a assistência farmacêutica é garantida aos usuários, desde que associada a atendimento ambulatorial, internação hospitalar ou obstetrícia. Quanto à carência para doenças preexistentes, ela é reduzida de 24 para 18 meses. Usuários mais idosos O autor do substitutivo, deputado Cezar Silvestri (PPS-PR), avalia que a alteração mais polêmica é a que proíbe as operadoras de concentrar o reajuste dos planos de saúde na faixa dos usuários mais idosos. O texto determina que o reajuste das últimas três faixas etárias deve ser igual. Atualmente, a legislação diz que são 10 faixas etárias, iniciando com 18 anos e terminando com 60 anos. Segundo o relator Silvestri, os órgãos de defesa do consumidor se queixam de que a grande maioria das operadoras joga na última faixa etária os três últimos reajustes - da sétima à décima faixa etária, fazendo com que uma grande parte de usuários tivessem que abandonar o plano. "Logicamente, [isso acontece] porque as operadoras veem nas pessoas de mais idade pacientes que começam a dar mais despesas. Por essa razão, nós fizemos uma alteração, proibindo que o reajuste se concentre na última faixa etária", explica Silvestri. Portabilidade Também houve mudanças em relação à portabilidade, ou seja, o mecanismo que permite ao usuário mudar de plano de saúde levando consigo as carências já cumpridas. Silvestri estendeu esse direito aos usuários de planos coletivos e também reduziu o prazo dessa carência de 24 para 18 meses. O deputado destaca que a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) havia definido a portabilidade dos planos de saúde para os planos individuais, mas, observa, os planos individuais representam apenas 15% dos planos, enquanto 85% dos planos do Brasil são coletivos. "Hoje temos 52 milhões de usuários de planos de saúde no Brasil: em torno de 7 milhões estão em planos individuais e em torno de 45 milhões estão em planos coletivos. Nós estendemos a portabilidade também para os planos coletivos. Após 18 meses de contribuição em um plano, você pode optar por um outro plano sem nenhum custo e sem nenhuma outra carência", ressalta o parlamentar. Atendimento aos dependentes O relator explica que outra novidade é a garantia de atendimento aos dependentes internados, mesmo quando titular do plano estiver inadimplente. Pela lei atual, acrescenta o deputado, se o indivíduo for titular do plano, mesmo inadimplente ele continua o tratamento. No entanto, não há garantia aos seus dependentes. "Nós incluímos também os dependentes. Ou seja, se o seu filho estiver internado e, por qualquer razão, você perdeu o emprego ou está em dificuldades para pagar, ele terá quer terminar o tratamento e esse tratamento será bancado pelas operadoras dos planos de saúde", propõe o deputado.

 

CORREIO BRAZILIENSE - ECONOMIA

 

Convênio deve pagar cirurgia mais moderna

Os clientes de convênios antigos (contratados antes de janeiro de 1999) conseguiram mais uma vitória na Justiça. Para o STJ (Superior Tribunal de Justiça), os convênios têm que oferecer o tratamento mais moderno e adequado, mesmo se o contrato prever um método ultrapassado. Até mesmo se o procedimento ainda não existia quando o contrato foi assinado, o plano terá que garantir a cobertura. Esse é o entendimento do STJ ao julgar o caso de uma idosa que precisou de cirurgia de redução de estômago. Como o contrato dela foi assinado em 1992, a U-Rio negou o pedido, afirmando que o contrato dela era antigo e não previa a cobertura para a cirurgia. Além disso, quando ela contratou o plano, a cirurgia de redução de estômago ainda não existia. Segundo a advogada Patrícia Hassoun, autora da ação, a operadora ofereceu a opção de ela adaptar seu contrato, mas, teria que esperar dois anos pelas carências. A operadora pagou a cirurgia porque a cliente obteve uma liminar (decisão provisória) na Justiça, exigindo também o pagamento de R$ 10 mil por danos morais. O Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro, por sua vez, deu razão para a operadora. Depois, o caso foi parar no STJ. "O convênio não pode ficar estagnado. Pagamos os reajustes para cobrir custos e a inovação", diz a advogada. A U-Rio vai recorrer da decisão do STJ. Segundo a ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), essa cirurgia passou a ser obrigatória em 2004. Luciana Lazarini do Agora

 

Erro médico: mais processos na Justiça

Nos últimos anos, o número de processos envolvendo erro médico que chegaram ao Superior Tribunal de Justiça (STJ) aumentou 200%. Enquanto em 2002 foram 120 processos, em 2008 (o STJ só tem dados até outubro) já eram 360 novos processos por esse motivo, a maioria recursos questionando a responsabilidade civil do médico. Para essas causas, a Justiça tem sido o melhor caminho para tentar amenizar o problema. A dona de casa S. C. de S. A., 60 anos, sofre os traumas de dois erros médicos dos quais foi vítima. O primeiro foi uma cirurgia a laser para deixar de utilizar óculos para os problemas de astigmatismo e hipermetropia, realizada num hospital particular em 2006. O procedimento deixou sua córnea torta e a visão completamente turva, embaçada e sombreada para ler de longe. “Depois de tanto prejuízos físicos e financeiros, decidi levar o caso para o Juizado Especial Cível”, conta. Como se não bastasse tudo isso, recentemente ela ficou com um dedo da mão completamente torto - após sofrer uma queda e passar por uma imobilização do membro mal realizada pelo médico. “Estou fazendo muita fisioterapia e ainda passarei por uma cirurgia. Mas ainda considero a possibilidade de recorrer à Justiça novamente no futuro”, diz ela. O STJ tem assegurado a pacientes lesados por erros médicos três tipos de indenização: danos materiais (gastos e prejuízos financeiros), danos morais (trauma e dor moral a que foi submetido) e danos estéticos (causados à sua aparência). “Além disso, também influencia na indenização o tipo de erro médico, que pode ser imperícia (médico que atua fora de sua especialidade), negligência (não realizar de forma correta os procedimentos) e imprudência (realizar procedimentos sem respaldo científico ou esclarecer o paciente dos riscos)”, completa Luiz Guilherme Natalizi, advogado da Natalizi Advogados. Relação de consumo Mas para recorrer à Justiça, o paciente deve conhecer seus direitos e o procedimento para fazer isso. O Código de Defesa do Consumidor (CDC) diz que, ao procurar um médico, forma-se um vínculo contratual entre ele e o paciente. “No caso de erro médico, além do médico responsável pelo procedimento, o hospital (ou clínica médica) e até o plano de saúde também podem responder pelo caso”, lembra Maria Inês Dolci, coordenadora institucional da Associação Brasileira de Defesa do Consumidor (Pro Teste). No caso do profissional, o CDC presume que a responsabilidade é subjetiva e cabe ao paciente provar a culpa - para isso é importante ter testemunhas e documentos como prontuário médico, exames e provas periciais. Apesar disso, quando o paciente escolhe o médico no guia do plano de saúde (ou por meio de hospital), cabe à empresa comprovar que não cometeu o dano. Mas é bom lembrar que o prazo máximo para acionar a Justiça é de cinco anos, conforme estabelece o CDC. PROBLEMAS Imprudência: realizar procedimentos sem o respaldo científico. Ex.: decidir realizar uma cirurgia precipitadamente Negligência: não realizar ou fazer de forma incorreta os procedimentos. Ex.: cirurgias necessárias mal feitas ou não realizadas Imperícia: médico atua fora de sua especialidade. Ex.: cirurgia realizada por médico não cirurgião. Saulo Luz

 

STJ aumenta indenização por morte decorrente de demora em atendimento

O Superior Tribunal de Justiça (STJ) fixou em R$ 150 mil o valor da indenização a ser paga pela U.S.S. S/A ao filho de uma segurada, falecida em decorrência de demora injustificada na autorização de sua cirurgia cardíaca. Os ministros da Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiram aumentar o valor fixado pelo Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro – R$ 20 mil –, considerando que este não combina com os valores aceitos pela Corte Superior. A decisão foi unânime. A ação foi ajuizada contra a U. e seu diretor técnico buscando condená-los à reparação pelos danos morais experimentados em virtude da morte da segurada, tendo em vista a demora no fornecimento de senha e autorização para que essa fosse submetida à cirurgia cardíaca que poderia ter lhe salvado a vida. Na primeira instância, o pedido contra a U. foi julgado procedente para condená-la ao pagamento de R$ 10 mil por danos morais. O pedido contra o diretor técnico, entretanto, foi julgado improcedente. Na apelação, o Tribunal estadual, considerando as circunstâncias do caso, decidiu majorar o valor da indenização para R$ 20 mil. Inconformado, o filho da segurada recorreu ao STJ buscando o aumento da verba indenizatória para valor não inferior a 500 salários-mínimos, pelas falhas nos serviços prestados pela U. e que deram causa ao falecimento. Destacou, ainda, que a morte de sua mãe proporcionou à U. uma economia de, aproximadamente, R$ 100 mil, pois este foi o valor que ela deixou de despender com o procedimento cirúrgico, as próteses e as órteses necessárias à sua sobrevivência. Para o relator do recurso, ministro Sidnei Beneti, o valor fixado pelo TJRJ para o filho, pela morte de sua mãe, diverge do valor que o plano de saúde deixou de despender, ou seja, aproximadamente R$ 100 mil, destoando-se, ainda, dos valores aceitos pelo STJ para casos assemelhados, isto é, de dano moral decorrente de morte de familiar por falha na prestação do serviço, consolidada na demora injustificada para o fornecimento de autorização para cirurgia. REsp 1119962

 

CORRIDA POR REAJUSTE MAIOR - OPERADORAS QUEREM AUMENTAR PLANOS

Data: 13/10/2009 Fonte: Correio Brasilense Mesmo com um ambiente nada favorável, muitas operadoras não estão abrindo mão dos índices de reajuste necessários para cobrir o aumento das despesas dos planos e seguros de saúde. E correm contra o tempo para aprová-los o quanto antes. Isso porque no mês que vem entra em vigor a Resolução Normativa nº 195, da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que fixa novas regras para planos coletivos. Uma das principais mudanças é a limitação de reajuste das mensalidades a apenas uma vez por ano. Até então, os contratos coletivos podem ter alteração de preço sempre que houver alteração significativa da taxa de sinistralidade. “Há empresas que estão aproveitando para dar um reajuste maior, por causa da lei (que vai entrar em vigor) e também para fazer uma repactuação dos contratos”, afirma Arlindo de Almeida, presidente da Associação Brasileira de Medicina de Grupo (Abramge). Nesses casos, para aplicar um reajuste menor, só mesmo alterando as condições do contrato, como a redução da rede credenciada e da cobertura. As operadoras estão negociando, garante Almeida, mas há empresas que, quando não conseguem fixar o índice pleiteado, estão preferindo perder os clientes do que operar no negativo, pois sabem que só vão poder reajustar o plano daqui a um ano. Segundo Solange Beatriz Mendes, diretora-executiva da Fenasaúde, que representa as seguradoras, as informações que têm chegado à entidade é de que as operadoras estão, de fato, remodelando os contratos. Se as operadoras tiverem êxito na fixação de índices de reajuste mais altos, os efeitos podem chegar também ao usuário que tem o plano por conta própria. Isso porque os contratos coletivos têm efeito direto sobre a definição do índice de reajuste dos planos individuais. Na fórmula da ANS, a média de reajuste dos planos coletivos tem peso significativo.

 

MANUTENÇÃO DE APOSENTADO EM PLANO COLETIVO

Data: 13/10/2009 Fonte: Última Instância Hoje, já é possível afirmar, com toda a certeza, que o Judiciário do Brasil é o grande aliado dos cidadãos brasileiros para garantir seus direitos relativos à saúde. Seja com relação ao SUS ou com os segurados de planos ou seguros saúde, as decisões judiciais, nas mais diversas instâncias, têm favorecido os usuários tanto do sistema público como do privado (saúde suplementar). Foi neste sentido que se posicionou recentemente o STJ (Superior Tribunal de Justiça) ao contemplar um aposentado paulista com o direito de continuar sendo beneficiário de um plano coletivo de saúde por tempo indeterminado. A decisão do Tribunal negou o recurso da seguradora que alegou em sua defesa ter havido violação da Lei 9.656/98. É importante esclarecer que a referida legislação estabelece que a manutenção do plano somente é possível e permitida para ex-funcionários que contribuíam para o custeio do seguro, caso no qual não se enquadrava o autor da ação. A lei que disciplina sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde dispõe, em seu artigo 30 que “ao consumidor que contribuir para produtos de que tratam o inciso I e o parágrafo 1º do artigo 1º desta Lei, em decorrência de vínculo empregatício, no caso de rescisão ou exoneração do contrato de trabalho sem justa causa, é assegurado o direito de manter sua condição de beneficiário, nas mesmas condições de cobertura assistencial de que gozava quando da vigência do contrato de trabalho, desde que assuma o seu pagamento integral”. No entanto, delimita o período de manutenção da condição de beneficiário ou sucessores para um terço do tempo de permanência, desde que respeitado o mínimo de seis meses e um máximo de vinte e quatro meses, estendendo o benefício, obrigatoriamente, a todo o grupo familiar inscrito quando da vigência do contrato de trabalho. Vale ressaltar ainda que, em caso de morte do titular, o direito de permanência acima mencionado é assegurado aos dependentes cobertos pelo plano ou seguro privado coletivo de assistência à saúde. Porém, não se pode esquecer que a condição prevista neste artigo deixa de existir quando o beneficiário titular for admitido em novo emprego. Especialmente no que se refere ao aposentado, é importante considerar que, aquele que contribuiu para o custeio do plano de saúde em decorrência de vínculo empregatício, pelo prazo mínimo de dez anos, é assegurado o direito de manutenção como beneficiário, nas mesmas condições de cobertura assistencial de que gozava quando da vigência do contrato de trabalho, desde que assuma o seu pagamento integral. Já para os aposentados que, de igual forma, contribuíram para planos coletivos de assistência à saúde, porém, por período inferior ao acima mencionado (10 anos) é assegurado o direito de manutenção como beneficiário, por um ano para cada ano de contribuição, desde que assuma o pagamento integral deste. Por este motivo é que a ministra Nancy Andrighi, relatora do caso, arguiu em defesa do segurado que o artigo 31, da mencionada lei, garante ao funcionário aposentado, mesmo após seu desligamento da empresa, o direito à manutenção do plano, nas mesmas condições do período em que o contrato de trabalho estava em vigor. Justificou ainda, que a permanência do segurado está prevista na mesma lei, no artigo 31, desde que obedeça a três condições: a) que o funcionário seja aposentado; b) que ele tenha contribuído para o pagamento do plano; e, c) que o contrato tenha vigência há mais de dez anos. Na instância anterior, o TJ paulista já havia concluído por meio de documentos apresentados que o plano de saúde era pago mensalmente pelo trabalhador, portanto, a decisão — também favorável ao segurado — não poderia ser revisada por força das Súmulas 5 e 7 do STJ, que impedem a análise de provas e contratos na corte superior. Sobre esse ponto de vista, a ministra relatora observou que pelo artigo 458, inciso IV, da CLT (Consolidação das Leis do Trabalho), assistência médica, hospitalar e odontológica prestada diretamente ou mediante seguro de saúde não é considerada salário. Contudo, como tal questão não foi tratada no recurso, não poderia ser analisada sob esse aspecto. Diante da argumentação da ministra, pode-se constatar que em casos de tal natureza, o Judiciário não está se atendo a uma análise fria e literal da lei, mas sim, abarcando uma gama de visualização que permite proferir decisões justas, legais e dotadas de considerável razoabilidade e bom-senso. Foi em razão de tal análise que restou mantido o plano de saúde para o aposentado, por prazo indeterminado.